الشركة القطرية للصناعات الدوائية

رقم التقرير: (للاستخدام QPI فقط)

الآثار الجانبية للأدوية والحوادث الضارة (المستهلك/المريض)

اليقظة الدوائية

1. معلومات المريض:
اسم المريض/الحرف الأول الجنس أنثى ذكر حامل    غير حامل
الطول (سم) الوزن (كجم) العمر
2. الآثار الجانبية المشتبه بها
وصف الأثر الجانبي أو المشكلة
ما مدى سوء هذا الأثر الجانبي؟ (يمكنك اختيار أكثر من واحد)
خفيف تسبب في مرض خطير
أثر على الانشطة اليومية تسبب في الموت
دخول المستشفى أو إطالة فترة الاستشفاء سبب تشوه خلقي
حالة طبية مهمة أخرى
التاريخ: نعم لا هل أختفي التأثير الجانبي:
تحسن
مجهول 		تعافى تماما تاريخ:
لم يتحسن 		الحالة الحالية للمريض

3. الأدوية المشتبه بها:
إسم الدواء رقم التشغيلة
الجرعة (على سبيل المثال: قرص واحد 500 ملغ مرتين في اليوم):
هل توقفت بسبب الآثار الجانبية؟ نعم لا التاريخ

4. الأدوية المصاحبة والتاريخ الطبي:
الأدوية المصاحبة (أي دواء آخر يتناوله المريض) والتاريخ الطبي (أي امراض مزمنة يعاني منها المريض. على سبيل المثال: مرض السكري، وارتفاع ضغط الدم، إلخ......)
الأدوية المصاحبة:التاريخ الطبي:
1-1-
2-2-
3-3-
4-4-
5-5-

5. معلومات أخرى
مجهول لا نعم هل تم الإبلاغ عن هذه الأعراض إلى طبيبك أو الصيدلي؟
مجهول لا نعم إذا كانت الإجابة بنعم، هل قام بملء نموذج الإبلاغ عن الآثار الجانبية؟
لا نعم هل يمكننا الحصول على معلومات إضافية من طبيبك المعالج؟
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تزويدنا بمعلومات الاتصال بطبيبك
رقم الهاتف المستشفى: اسم الطبيب:

6. معلومات المُبلغ:
إسم بريد إلكتروني
العنوان رقم الهاتف
مصدر المعلومات: المريض الصيدلي الطبيب آخرون


السرية:

يتم الحفاظ على هوية المراسل والمريض بسرية تامة، كما أن المعلومات التي يقدمها المراسل ستكون محمية بشكل صارم ولن يتم استخدامها بأي شكل من الأشكال ضده.